Maintien à domicile des personnes âgées

Objectifs

Améliorer les parcours de soins des personnes âgées sur le territoire

Projet en cours depuis la création de la CPTS

Référent professionnel de santé : Pascale GAUDIN-PIEL, Médecin Généraliste

Le nombre de seniors (plus de 60 ans) sur le territoire de la CPTS est en croissance depuis 2008. La plus forte augmentation entre deux recensements concerne les habitants de 60 à 74 ans. De plus, 35% des personnes de plus de 75 ans vivent seules chez elles.

Création et clarification d’un parcours type
Organisation de rencontres interprofessionnelles
Information sur les dispositifs d’aide aux aidants

Recensement des grilles de repérage et d’évaluation de la fragilité de la personne âgée
Interconnaissance entre les acteurs ressources pour l’accompagnement et le suivi du patient âgé
Présentation du numéro NUAGE (hospitalisation directe des plus de 75 ans) de la FIGAR
Travail sur l’élaboration d’un parcours repérage de la fragilité chez la personne âgée (prévention des chutes) : définition des facteurs de risques, repérage et définition des acteurs santé et rôle de chacun dans le parcours de la personne âgée
Informer les professionnels et grand public sur les dispositifs d’aide aux aidants

Réalisation d’un parcours interactif du patient âgé chuteur pour aider au repérage et à la prise en charge des fragilités
Invitation des professionnels de santé membres du groupe Personnes âgées à la rencontre avec les établissements de santé et autres professionnels de santé (difficultés de prise en charge des patients âgés lors des sorties d’hospitalisation)
Organisation intervention repérage des fragilités en partenariat avec l’ADAPEI 35
Interconnaissance entre les acteurs ressources pour l’accompagnement et le suivi du patient âgé
Réalisation d’une soirée d’échanges de pratiques sur les difficultés du maintien à domicile

Réalisation d’un support interactif à destination des professionnels et partenaires pour l’aide à la prise en charge du patient âgé dénutri
Organisation d’interventions de repérage des fragilités (chutes et dénutrition) auprès des acteurs du domicile (services d’aide et de soins à domicile) animées par médecin généraliste, médecin gériatre et diététicienne
Réalisation d’une soirée d’échanges de pratiques sur le refus de soin chez la personne âgée, animée par une médecin gériatre

Travail sur la prise en charge patients âgés avec troubles cognitifs.
Réalisation d’un protocole de prise en charge du patient âgé dénutri.
Travail autour de l’isolement de la personne âgée en milieu rural, en lien avec le Gérontopôle de Bretagne.

L’opportunité de rejoindre les groupes de travail à tout moment
L’indemnisation possible pour les participants
Pas d’engagement attendu ni de durée d’implication définie
Des réunions le midi ou le soir, en visio ou en présentiel (1h à 2h)

Pour vous inscrire au groupe de travail, rendez-vous sur votre espace adhérent (Plexus santé), onglet « projets ». Vous pourrez ainsi faire une demande d’accès. Une fois acceptée, vous retrouverez les comptes rendus des dernières réunions ainsi que les dates des prochaines rencontres.

Les actions