Coordination Ville/Hôpital

Objectifs

Améliorer la coordination des entrées et sorties d’hospitalisation
Améliorer l’accès aux soins spécialisés

Projet en cours depuis la création de la CPTS

Référent professionnel de santé : Julie AGOSTINI, Chirurgien Viscéral Digestif

Les acteurs santé du territoire ont exprimé des difficultés de transmission d’informations sur les patients, notamment lors des entrées et sorties d’hospitalisation, mais également d’accès aux soins spécialisés (radiologie notamment).

Ces difficultés remontées par les professionnels se caractérisent par une multiplicité des outils de communication, le manque de transmission des comptes-rendus d’hospitalisation et la méconnaissance des lignes directes.

Afin de faciliter le parcours du patient entre la ville et l’hôpital, la CPTS Ille et Flûme a souhaité mettre en place des actions concrètes, notamment, dans le cadre des entrées et sorties d’hospitalisation, des moyens d’échanges des données patients, des accès aux spécialistes ou aux imageries.

Rencontre des établissements de santé
Communication sur l’utilisation des plateformes de communication pour les télé-expertises
Transmission des lignes directes pour les soins spécialisés
Réunions de travail sur le lien ville/hôpital avec un groupe pluriprofessionnel

Réunions de travail sur le lien ville/hôpital avec un groupe pluriprofessionnel (médecins généralistes, spécialistes, kinés, pharmaciens, représentant des usagers représentants de structures de santé et structures médico-sociales.)

Améliorer l’accès aux soins spécialisés :

Organisation d’un webinaire OMNIDOC avec une vingtaine de participants et diffusion d’un document d’information avec l’ensemble des structures présentes sur OMNIDOC
Transmission des lignes directes du CHU de Rennes, Polyclinique St Laurent, CHP St Grégoire et des urgences radiologie en ville, numéro d’hospitalisation directe pour les plus de 75 ans

Améliorer la coordination des sorties d’hospitalisation complexe :

Organisation d’une soirée d’information sur le Ségur Numérique avec un focus sur le Dossier Médical Partagé (DMP) avec la présence d’une trentaine de professionnels
Rencontres des établissements de santé
Réflexion de réalisation d’un document type logigramme sur les sorties d’hospitalisation complexe

Diffusion document OMNIDOC 2025 (téléexpertise)
Rencontre structures de santé (Centre Eugène Marquis, Equipes de Soins Spécialisés Endocrinologie et Oncologie (ESS), Clinique de la Sagesse)
Création et diffusion d’un outil de recensement des difficultés dans le lien ville/hôpital pour diffusion en cours ou à venir aux établissements
Rencontre entre les coordinatrices des CPTS du Pays de Rennes et du DAC’tiv afin d’échanger sur les perspectives de collaboration avec les établissements de santé
Co-organisation des webinaires sur le Ségur Numérique en partenariat avec le Groupement Régional e-santé (GRADES), la CPAM et les CPTS d’Ille-et-Vilaine
Rencontre avec le CHP Saint-Grégoire pour les ordonnances de sortie

Poursuite des échanges avec les établissements de santé en coordination avec DAC’tiv et les autres CPTS
Réflexion sur la réalisation d’une carte patient pour faciliter la coordination avec les paramédicaux lors de la sortie d’hospitalisation

L’opportunité de rejoindre les groupes de travail à tout moment
L’indemnisation possible pour les participants
Pas d’engagement attendu ni de durée d’implication définie
Des réunions le midi ou le soir, en visio ou en présentiel (1h à 2h)

Pour vous inscrire au groupe de travail, rendez-vous sur votre espace adhérent (Plexus santé), onglet « projets ». Vous pourrez ainsi faire une demande d’accès. Une fois acceptée, vous retrouverez les comptes rendus des dernières réunions ainsi que les dates des prochaines rencontres.

Les actions